Laboratoire d'analyses médicales casablanca, Prélèvement sanguin, Ponction lombaire, ganglionnaire et sternale, Cytoponction.
Accueil
Analyses
Résultat
Nomenclature
Documents
Conventions
Prélèvement à domicile
Contact
Menu
Fiche de prélèvement à domicile
Nom :
*
Prénom :
*
Email :
Tél. et / ou GSM : (*) :
*
Date de naissance :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Janvier
Février
Mars
Avril
May
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Médecin prescripteur :
Analyses demandées :
Adresse :
*
Ordonnance :
Plan :
Aidez-nous à vérifier que vous n'êtes pas un robot
Entrez les caractères que vous voyez.
Tapez les deux mots:
N.B :
• Les champs qui contiennent des
(*)
sont des champs obligatoires.